Sanità Usa: sussidiarietà contro solidarietà

E' naufragata nel Senato degli Stati Uniti, per assenza di accordo fra i Repubblicani, la riforma della sanità, uno dei primissimi punti nell’agenda del partito di Trump. La vera sconfitta, comunque, in questo come in tanti altri casi che riguardano gli Stati Uniti, è l’informazione. Come in tutte le battaglie che scaldano gli animi, le fake news e le false rappresentazioni abbondano e soffocano il dibattito. 

Prima di tutto, c’è la falsa rappresentazione di una lotta fra due concezioni della sanità: quella pubblica e gratuita contro quella privata e costosa per i poveri. La prima, ovviamente, presentata come altruista e per il bene del popolo, la seconda come egoista e cinica. Nulla di più falso. Contrariamente a un luogo comune europeo duro a morire, negli Usa i poveri non sono “abbandonati a morire”: il pronto soccorso è obbligato, sin dal 1986, a curare i malati e i feriti gravi finché sono in pericolo di vita. Non sono abbandonati i poveri, perché esiste un programma, con fondi pubblici, il Medicaid, che provvede alla loro spesa sanitaria. Non sono neppure abbandonati gli anziani, perché c’è Medicare, sempre con fondi pubblici. Non sono abbandonati i veterani di guerra, perché c’è un intero settore pubblico della sanità a loro dedicato. Tutti gli altri devono badare alla loro spesa sanitaria assicurandosi, o in proprio, o con l’assicurazione dei propri genitori (in caso di minori) o con l’assicurazione garantita dal proprio datore di lavoro. Detto questo: la Obamacare, nomignolo della Affordable Care Act, ha introdotto cambiamenti a questo sistema, mirando ad aumentare la diffusione delle assicurazioni private tramite un sistema di obblighi e incentivi, ma non ha introdotto un nuovo sistema di sanità pubblica di tipo europeo. La riforma voluta da Trump avrebbe voluto introdurre ulteriori cambiamenti all’Obamacare, cancellando alcuni obblighi (dunque lasciando più libertà agli utenti finali e ai governi locali) e riducendo la spesa pubblica e le tasse.

Secondo un altro luogo comune estremamente diffuso, l’Obamacare aiuta i poveri e i pazienti più a rischio, mentre con la riforma che avrebbe voluto introdurre Trump, solo i ricchi si sarebbero potuti permettere un’assicurazione sanitaria. A giudicare dal dibattito, è vero il contrario: ciò che non funziona dell’Obamacare è proprio l’aumento dei costi sanitari, i Repubblicani puntano a una riforma che li riduca. La differenza fra il piano repubblicano e quello democratico, infatti, non è nei costi più o meno alti, ma nella maggiore o minore libertà di scelta. L’Obamacare ha ridotto la libertà di scelta, sia dei governi dei 50 Stati, sia dell’utente finale. Ed è questo che ha aperto anche una serie di contenziosi con enti religiosi e aziende con proprietari cristiani che si vedevano obbligati a fornire ai dipendenti anche la copertura assicurativa per contraccezione e aborto. Il piano di riforma repubblicano mira(va) a lasciare più libertà di scelta, sia agli Stati che agli utenti finali, rispettando maggiormente i loro valori. Ed è questo che conta da un punto di vista repubblicano. La riforma è saltata, fra l’altro, non a causa dell’opposizione per motivi sociali, ma proprio per quella dei repubblicani più “falchi”, come il libertario Rand Paul, che ritiene la riforma solo un cambiamento cosmetico dell’Obamacare, non sufficientemente coraggioso e ancora troppo costoso in termini di spesa pubblica.

Più in dettaglio, la riforma repubblicana mirava principalmente a: eliminare l’obbligo di assicurazione, perché è foriero di un aumento dei costi ed è una tassa occulta (la penale, per chi non si assicurava, era pagata assieme alle tasse). Eliminare l’obbligo di assicurazione dei dipendenti per le aziende con più di 50 assunti. Ridurre le tasse per finanziare Medicare, pur mantenendo inalterate quelle sui redditi più alti. Permettere alle compagnie assicurative di introdurre piani assicurativi low cost con minori coperture. Permettere agli Stati di introdurre piani assicurativi più basici e meno costosi. Ridurre la spesa pubblica per Medicaid (per i meno abbienti) nell’arco di un decennio, per scongiurare il rischio di default della sanità. A seconda della volontà dei governi locali, permettere ai singoli assicuratori di eliminare contraccettivi e maternità dalle coperture di base. Eliminare i crediti fiscali per comprare assicurazioni che includono l’aborto.

Perciò, al di là delle false rappresentazioni, i veri termini dello scontro sono: solidarietà contro sussidiarietà. L'Obamacare, pur preservando un sistema privatistico della sanità, mira a estendere la solidarietà alle fasce di popolazione rimaste prive di copertura. Ma così facendo sacrifica la libertà, anche la libertà di religione, come abbiamo visto. La riforma repubblicana è invece più rispettosa del principio di sussidiarietà: prima l'utente finale con la sua libertà di scelta, poi il governo locale con la sua autonomia, infine, solo in via sussidiaria, arriva in soccorso il governo federale. Un sistema che implica meno solidarietà verso coloro che non si assicurano: l'obbligo viene rimosso.

Adesso che questa riforma è naufragata, resterà l’Obamacare? Il dibattito in Senato è tutt’altro che finito, riprenderà all’inizio della settimana prossima. Trump, ieri, ha invitato alla Casa Bianca i senatori repubblicani, per decidere il da farsi e “vendere” la sua linea. E se la riforma fallisse definitivamente, cosa succederebbe nel prossimo futuro? Trump minaccia di “lasciar fallire” l’Obamacare. Lo può fare in vari modi: non finanziando più le assicurazioni private (come compenso per i maggiori rischi e costi dell’assicurazione obbligatoria), non implementando l’obbligo di assicurazione. Si tratterebbe della strategia più dolorosa, perché rischia di lasciare veramente milioni di americani senza copertura sanitaria. La via opposta e alternativa è quella suggerita dal capogruppo della maggioranza in Senato Mitch McConnell: fare una riforma bipartisan, più moderata, con l’aiuto dei voti di almeno una parte dei Democratici. In questo caso, però, la faida che si è già aperta all’interno del Partito Repubblicano potrebbe ulteriormente degenerare.